Le Sommeil chez l’Enfant

Il s’inscrit dans la continuité du sommeil du nourrisson, avec une maturation et une stabilisation de ses caractéristiques, qui seront identiques au sommeil de l’adulte.

Quantité de sommeil, selon la National Sleep Foundation (2017):

Bien sûr, des variabilités inter individuelles existent, et sont à prendre en compte.

Organisation du sommeil :

Tout comme chez l’adulte, on retrouve la régulation homéostatique (pression du sommeil) et la régulation circadienne. Entre 3 et 6 ans, le sommeil devient principalement nocturne et les cycles de sommeil vont progressivement s’allonger (90 minutes vers 4/5 ans).

L’enfant présente toujours des réveils intra sommeil, qui sont physiologiques, mais les transitions entre les différents sommeils ne sont pas fluides et peuvent entrainer des parasomnies : somnambulisme ou terreurs nocturnes.

L’évolution de la sieste :

Composée de sommeil lent profond, elle disparait en général entre 3 et 6 ans. Avec l’absence de sieste, le sommeil de nuit se réorganise : le sommeil lent profond augmente, et le sommeil paradoxal apparait plus tardivement.

Le temps calme de la sieste ne doit pas être négligé, au risque d’entrainer une fatigue importante et une hyperactivité paradoxale au moment du coucher, qui va perturber la nuit suivante.

Une réapparition de la sieste de manière régulière doit amener à rechercher un trouble du sommeil ou de la vigilance.

Comme chez l’adulte, une sieste trop tardive ou trop importante va impacter la nuit suivante.

Rituel du coucher :

Même principe que chez le bébé, il va progressivement évoluer, et de moins en moins nécessiter la présence des parents.

Pas de place pour les écrans dans la chambre à coucher et donc pour le rituel du coucher. De même, les jeux sont stimulants et ne sont donc pas propice au coucher. Privilégier les activités calmes.

Les écrans :

Le temps passé devant les écrans est associé à un retard d’endormissement, à la multiplication des réveils et à un sommeil de médiocre qualité. La lumière des écrans perturbe l’horloge biologique et la sécrétion de mélatonine.

De plus il est primordial de bien choisir les contenus audiovisuels consommés qui peuvent d’être à l’origine d’angoisse et donc de troubles de l’endormissement.
Retrouvez les fiches sur les écrans du site déclic-écran ici

La période scolaire :

Primordial, le temps scolaire doit s’intégrer dans le rythme global de l’enfant. En cas d’arriver matinale à l’école, il faudra être d’autant plus vigilant au temps de sommeil.

La semaine de 4 jours peut être éprouvante pour l’enfant, avec un effet perturbateur du WE plus prononcé. La régularité des horaires est encore une fois primordiale, surtout le mardi et le samedi, afin de bien entretenir son horloge biologique.

L’appréhension du coucher, la peur du noir:

Encore une fois, l’apprentissage du coucher, en autonomie, est primordial. Les principes de prises en charge sont détaillés dans le sommeil du nourrisson.

En cas de peur du noir, du grand méchant loup : lui montrer qu’il est en sécurité dans son lit. Ecouter l’enfant raconter ses peurs. Ne pas réfuter ses visions, mais lui expliquer que son esprit prêt à dormir a pu les faire apparaitre (hallucination hypnagogique : physiologique, véritable rêve éveillé).

Il faut chercher avec lui des solutions : destruction symbolique de la peur ? (La dessiner puis la jeter à la poubelle par exemple.) Si elle devient trop présente, notamment en journée, penser au soutient psychologique.

Les parasomnies :

Ce sont des comportements anormaux survenant pendant le sommeil. Ce sont des manifestations bénignes, sauf si répétitions trop fréquentes.

Les cauchemars:

Ils apparaissent entre 1 et 2 ans, et sont plutôt en milieu ou fin de nuit. L’enfant est bien réveillé, et va se souvenir de son cauchemar. Si trop fréquent ou sur la même thématique, cela peut engendrer une peur du coucher. On peut la aussi travailler sur la représentation et la destruction du cauchemar.

Les Phénomènes d’éveil partiel en sommeil lent profond:

Surviennent en première partie de nuit le plus souvent, 1 à 3 heures après le coucher. L’enfant est difficilement réveillable (sommeil profond) et ne se souvient pas de l’épisode le lendemain matin.

  • Terreurs nocturnes : « éveil brutal », l’enfant semble éveillé, les yeux grands ouverts. Il semble effrayé, cri ou pleure, il est couvert de sueur. Il ne reconnait pas son entourage, et ne répond pas. L’épisode dure 1 à 20 minutes, puis l’enfant se rendors. Les tentatives de réveil sont infructueuses et peuvent entrainer des réactions d’évitement, ou agressives. L’enfant n’en aura aucun souvenir au réveil. Elles sont relativement fréquentes entre 4 et 8 ans (15%, avec 1 à 3% de chroniques). En général, il y a un seul épisode par nuit.
  • Les éveils confusionnels : souvent confondus avec les terreurs nocturnes. Lors d’une sieste ou en début de nuit, l’enfant grogne, pleure et s’agite, repousse celui qui console. Il dort en réalité profondément. Dure de quelques minutes à 1 heure. Ils sont fréquents avant l’âge de 5 ans.
  • Le somnambulisme : Yeux grands ouverts, faciès inexpressif, démarche lente. Il réalise des gestes plus ou moins élaborés (évite les meubles) mais peut se blesser. Il est docile et se laisse guider. Dure en moyenne 10 minutes. Très fréquent, il apparait entre 6 et 12 ans (15 à 40% de 1 à 15 ans, beaucoup moins de chroniques : 1 à 6%). Chez l’adolescent, il peut y avoir une démarche anxieuse, il est agité et réagit mal si on le touche avec parfois des réactions violentes. Il a plus de risques de se blesser.

Ces trois parasomnies apparaissent le plus souvent par périodes. On note un facteur héréditaire important (60 à 80%).
Ils sont favorisés par : anxiété, fièvre, activité musculaire tardive, vessie distendue, privation ou rythme irrégulier de sommeil.

Le principal risque est que l’enfant se blesse lors de l’évènement, il faut donc sécuriser la pièce. Attention au risque de défenestration, surtout lors d’un accès de somnambulisme chez l’adolescent.

Les signes d’appels / à prendre en compte :

  • La fréquence des événements (>1 par semaine)
  • Antécédents familiaux importants
  • Durée > 10 minutes.
  • Réflexe d’échappement

A rechercher si fréquents :

  • Un syndrome obstructif : SAHOS
  • Un syndrome des jambes sans repos
  • Une hypersomnie

Ce tableau qu’on retrouve sur le site morphée des 0 à 18ans, rappelle les différences entre cauchemars / terreurs nocturnes :

Les autres parasomnies:

  • Somniloquie : en sommeil lent ou paradoxal. Lors du sommeil paradoxal, le discours peut être cohérent et compréhensible.
  • Bruxisme : grincement des dents qui peut entrainer des problèmes orthodontiques.
  • Paralysie du sommeil : Eveil alors que l’atonie du sommeil paradoxal persiste. Le cerveau ne comprend pas et imagine une personne ou un monstre qui immobilise l’enfant / l’adulte. Source d’angoisse importante.

L’énurésie :

Emission involontaire d’urine pendant la nuit à un âge ou la propreté nocturne est acquise (énurésie secondaire : période sans fuite d’au moins 6 mois) ou persiste à un âge ou elle devrait l’être (énurésie primaire).

L’incontinence urinaire nocturne disparait généralement entre 18 mois et 3 ans, mais peut persister de manière physiologique jusqu’à 5 ou 6 ans. On ne peut donc pas parler d’énurésie avant cet âge-là.

L’énurésie primaire nocturne isolée est fréquente (15%) avec un facteur héréditaire important (40% si 1 parent, 75% si les 2). Les épisodes surviennent surtout pendant le sommeil profond de première partie de nuit, mais peuvent survenir à tout autre moment.

Moins de 10% des énurésies sons psychosomatiques. La plupart du temps il s’agit d’un symptôme isolé chez un enfant joyeux, dans une famille équilibrée et si l’enfant semble plus solitaire et anxieux, c’est le plus souvent un retentissement de l’énurésie.

Plusieurs facteurs sont mis en causes : immaturité du système d’éveil lorsque la vessie est pleine, contraction vésicales nocturnes, diminution de la sécrétion d’ADH (hormone anti diurétique).

Prise en charge :

Il faut tout d’abord caractériser cette énurésie, au moyen d’un examen physique complet (neurologique : fossette sacrée, ROT ; signes infectieux ; point d’appel pour un diabète ou un SAHOS …) et de l’interrogatoire, en s’aidant d’un calendrier mictionnel.

On distingue :

  • L’énurésie primaire isolée nocturne : à partir de 5 ans, pas de symptômes diurnes ou d’autres symptômes de l’appareil urinaire, propreté jamais acquise.
  • L’énurésie secondaire isolée nocturne : apparait après une période de propreté d’au moins 6 mois.
  • L’énurésie nocturne associée à des symptômes diurnes.

Enurésie primaire isolée nocturne :

Elle guérit spontanément dans la grande majorité des cas (environ 15% par an) mais 2.3% des adultes présentent toujours ce trouble. On distingue:

  • La forme polyurique pure : capacité fonctionnelle vésicale normale. La literie ou les couches seront très mouillées.
  • La forme à faible capacité vésicale : mictions peu abondantes et répétées.
  • L’intensité modérée (<1 épisode par semaine) moyenne (1 à 2 épisodes par semaine) et sévère (>3 épisodes par semaine).

Le diagnostic est clinique, aucun examen d’imagerie ou bilan complémentaire n’est recommandé en première intention et l’examen du sommeil n’est pas indiqué (sauf suspicion SAHOS associé). Il convient de rechercher des troubles associés : retentissement psychologique, TDAH (10% des énurésie) SAHOS qui peut favoriser les mictions par l’hypercapnie.

Traitement:

Il est primordial d’informer les enfants et les parents de la fréquence du trouble (probablement que certains camarades de classe en souffrent aussi), que ces anomalies sont transitoires et disparaissent dans l’immense majorité des cas.

On commence par les principes non médicamenteux:

  • Rechercher la motivation de l’enfant (difficile avant 8/9ans);
  • Enlever les protections, l’impliquer dans le change des draps / Pyjama;
  • Répartir les apports hydriques, fortement réduire après 18h.
  • Mictions régulières au cours de la journée, surtout lever et coucher.
  • Le responsabiliser, sans banaliser le problème, sans le disputer non plus;
  • Tenu d’un calendrier mictionnel (soleil / pluie selon les nuits) pour le renforcement positif.
  • On supprime les boissons gazeuses et sucrées, les aliments trop salés, les laitages en fin de journée.

Après un échec des mesures hygiéno-diététiques, si l’enfant est motivé et que le retentissement psychologique ou social est important, les traitements médicamenteux peuvent être envisagés :

  • La desmopressine : analogue de l’hormone anti diurétique, elle n’est efficace qu’en cas de polyurie nocturne (osmolalité urinaire nocturne basse). Elle s’associe à la réduction hydrique après 18h. VIDAL / RCP
  • La prise de traitement doit être régulière, pendant 4 à 6 mois, avec un taux de réussite de 60 à 70%. La récidive à l’arrêt est fréquente (diminuée par un sevrage progressif) mais « le temps travaille pour nous ». Si échec du traitement, on l’arrête pendant 6 mois avant un nouvel essai éventuel.
  • La prise de desmopressine ne peut pas être ponctuelle. Si le traitement est souhaité pour une situation particulière, il faut le débuter un mois auparavant.
  • L’effet indésirable principal est l’hyponatrémie : expliquer au patient et à la famille la nécessité de consulter et d’arrêter le traitement si céphalées et signes d’œdème cérébral (agitation, confusion, somnolence, convulsion…), manque d’appétit, nausées et vomissements, asthénie, prise rapide de poids (5% du poids du corps).
  • Les signaux d’alarme sonore : s’apparente à une TCC avec mise en évidence du besoin. Le dispositif est placé sous les vêtements ou sur l’alèse et émet un signal sonore à arrêter par l’enfant dès que la fuite apparait. Non remboursé par l’assurance maladie. Recommandés pour la forme à faible capacité vésicale.
  • L’oxybutynine: médicament anticholinergique peut être prescrite en seconde intention, en cas de capacité vésicale basse avec hyperactivité du destrusor. VIDAL / RCP
  • Les effets indésirables anticholinergiques périphériques (constipation, nausée, bouche sèche, rougeur du visage et peau sèche) et centraux (maux de tête, convulsions, somnolence, cauchemars) sont très fréquents chez l’enfant et limitent son utilisation.

Certaines énurésies sont réfractaires et un traitement combiné peut être proposé. Le bénéfice risque des traitements (notamment desmopressine et oxybutynine) doit bien être établi avant de débuter tout traitement.

Enurésie secondaire isolée nocturne :

l est important de rechercher un diabète, une infection des voies urinaires. La prévalence d’un stress émotionnel est plus importante, et à rechercher. Des examens complémentaires peuvent être nécessaires dans cette situation.

Enurésie nocturne avec symptômes diurnes :

Le diagnostic le plus probable est celui d’immaturité vésicale.

Il faut cependant éliminer les autres causes de troubles mictionnels : rétention, infection, obstruction, vessie neurologique, uropathie, diabète, maltraitance. Douleurs abdominales, constipation associée ?

Un bilan échographique des voies urinaires avec résidu post mictionnel est souvent nécessaire.

Le risque des vessies hyperactives est l’évolution vers la dyssynergie vésico-sphinctérienne qui va augmenter la pression à l’intérieur de la vessie peut entraîner une vessie de lutte ; une pérennisation d’un RVU ; des infections répétées.

La prise en charge dépend de l’étiologie mais associe les mesures d’hygiène mictionnelle, le traitement d’une constipation ou d’une infection urinaire associée, la physiothérapie, l’oxybutynine (si immaturité vésicale).

Les rythmies du sommeil :

Mouvements de balancier de la tête et du corps, lors de l’endormissement. Peuvent être accompagnés de vocalisation.
Si ces mouvements sont bénins et fréquents (60% à 9 mois) chez le jeune enfant, ils peuvent être très impressionnants pour les parents.

Prise en charge :

Sécuriser l’environnement (éviter que l’enfant se cogne contre les barreaux, que le lit se déplace…). Limiter le temps passé dans son lit sans dormir : si tous les soirs les rythmies surviennent pendant 30 minutes, coucher l’enfant 30 minutes plus tard.

Ces rythmies disparaissent le plus souvent dans les premières années de vie, mais peuvent persister plus longtemps (8% à 4 ans). Un trouble émotionnel est à rechercher si cela persiste jusqu’à l’adolescence.

En cas de retentissement important pour l’enfant (refus de dormir avec les copains, source de complexe) un traitement par anxiolytique ponctuel peut être envisagé.

Le Syndrome des Jambes Sans Repos chez l’enfant :

Chez l’enfant, il y a une forte prévalence des formes familiales, avec un SJSR retrouvé dans la famille dans 70 à 80% des cas.

Le diagnostic reste le même que chez l’adulte, avec une description des symptômes par un vocabulaire d’enfant. Le principal diagnostic différentiel est les douleurs de croissances.

Bilan paraclinique:

Seul la ferritine (avec une CRP pour l’interprétation) est nécessaire. Cependant, si un traitement médicamenteux autre qu’une supplémentation martiale est envisagé, la polysomnographie est recommandée.

Traitement:

Il repose sur la supplémentation martiale en première intention (comme chez l’adulte). On privilégie le Ferrostrane en sirop (VIDAL / RCP) qui sera le mieux toléré sur le plan digestif.

Au delà, le SJSR doit être pris en charge par un spécialiste du sommeil. Il n’y a pas de recommandation thérapeutique autre que la supplémentation martiale à ce jour.
Le consensus d’expert retenu est l’utilisation de la Gabapentine en cas de SJSR persistant, sévère, avec retentissement diurne.

Mis à jour le

Sommeil chez l’adolescent

Sites utiles et informations complémentaires:

– Réseau morphée, le sommeil de 0 à 18 ans, questions réponses: https://sommeilenfant.reseau-morphee.fr/enfant/foire-aux-questions/

– mpedia.fr: site de l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire: https://www.mpedia.fr/

– Le sommeil de l’enfant de l’Institut National du Sommeil et de la Vigilance (INSV): pour des ressources complémentaires et fascicules d’information. https://institut-sommeil-vigilance.org/sommeil-de-lenfant/

Sources:

– Les sites décrits plus hauts ont été utilisés en tant que sources.

– Sommeil de l’enfant : une évolution par étapes, dès la naissance, Améli.fr : https://www.ameli.fr/haute-savoie/assure/sante/themes/troubles-sommeil-enfant/sommeil-enfant-evolution-etapes#:~:text=La%20dur%C3%A9e%20du%20sommeil%20diminue,le%20jour%20et%20la%20nuit.

– Pour le syndrome des jambes sans repos, les sources sont les même que chez l’adulte, voir article dédié.

Images: Le crédit des images reviennent à Freepik.com. L’image sur le somnambulisme a été crée via Bing Image Creator.

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