SAHOS: Diagnostic et évaluation pré thérapeutique

SAHOS, à retenir :

  • Prévalence de 3% mais sous diagnostic important.
  • Facteur de risque cardiaque, vasculaire, accident de la route.
  • Savoir y penser et évaluer la somnolence par l’échelle d’EPWORTH.
  • Orienter vers un médecin du sommeil pour le diagnostic.
  • Le traitement repose principalement sur la PPC.
  • Pour les questions des patients: https://www.allianceapnees.org/au-quotidien/questions-reponses/

Le diagnostic:

Lors de la consultation, rechercher les principaux points d’appel d’un SAHOS:

  • Ronflement sévère et quotidien
  • Somnolence diurne excessive
  • Apnées constatées par l’entourage
  • Nycturie (plus d’une miction par nuit)
  • Obésité
  • Périmètre cervical (>35cm)
  • Anomalies morphologiques ORL : micro ou rétrognatisme.

La somnolence est appréciée par le questionnaire EPWORTH, qui bien que non validée en français est très couramment utilisée.

Le questionnaire de Berlin est également utilisé pour évaluer le risque de SAS.

Les autres troubles du sommeil sont à évoquer, notamment devant une somnolence : hypersomnie, syndrome des jambes sans repos, insomnies, iatrogène…

Une fois le diagnostic évoqué, l’accès aux examens est il plus ou moins prioritaire:

  • Somnolence diurne importante ?
  • Comorbidités ?
  • Risque professionnel (conduite d’engin ? travail en hauteur…)

Les examens:

On distingue:

  • La polysomnographie : au laboratoire ou à domicile, avec au moins 7 signaux :EEG, EOG, EMG mentonnier, débits aériens nasobuccaux, efforts respiratoires, ECG, oxymétrie, EMG jambiers, position, ronflement.
  • La polygraphie du sommeil: à domicile, avec au moins 4 signaux : débits aériens nasobuccaux + un signal de mouvements respiratoires ou 2 signaux de mouvements respiratoires, oxymétrie et fréquence cardiaque ou ECG.

Pour une suspicion de SAHOS sans suspicion d’autres troubles du sommeil, la polygraphie est recommandée, associée à un questionnaire d’appréciation subjective du sommeil.

Cet algorithme, sur les recommandations de la HAS de 2010 permet d’orienter vers le meilleur examen :

L’évaluation pré thérapeutique :

Une fois le diagnostic établi, le bilan doit être complété:

Troubles cognitifs:

Souvent une plainte du patient lors du diagnostic, avec des troubles non spécifiques, subtils. Il n’est pas recommandé de réaliser un bilan neuropsychologique, sauf si persistance des troubles après traitement du SAHOS.

Risques professionnels:

Il est recommandé d’apporter une information écrite sur les risques de conduite, et de contrôler l’efficacité du traitement avant la reprise de la conduite automobile. Pour la conduite professionnelle, un test TME (test maintient éveil) est recommandé.

Bilan respiratoire:

On note une association entre le SAHOS et certains troubles respiratoire :

  • 30% des patients SAHOS sont fumeurs
  • 10 à 15% des patients atteint d’un SAHOS ont une BPCO (on parle « d’overlap syndrom » pour l’association BPCO et SAHOS, et la BPCO est un facteur prédictif de mortalité dans le SAHOS
  • Le syndrome d’obésité hypoventilation (SOH) est également surreprésenté : 10 à 17% des patient SAHOS pour un IMC de 30 à 40kg/m² et 20 à 37% pour un IMC > 40kg/m²

Le traitement par PPC peut être suffisant pour corriger les désaturations nocturnes en cas de comorbidités. Sinon on y adjoint une oxygénothérapie.

Ainsi il est recommandé de réaliser:

  • Une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) si le patient : est fumeur ou ex-fumeur, a un IMC > à 30 kg/m², présente une dyspnée d’effort.
  • Une gazométrie artérielle si : il existe une BPCO, même modérée, un IMC > à 35 kg/m², une SaO2 d’éveil < 94%, un trouble ventilatoire restrictif (CPT < 85%)
  • Une prise en charge rigoureuse de ces comorbidités.

Bilan cardiovasculaire et métabolique:

  • Rechercher les antécédents personnels et familiaux au diagnostic de SAHOS.
  • Effectuer un examen clinique : comprenant la mesure du poids, de la taille, du périmètre abdominal, une auscultation cardiaque et des gros axes vasculaires, une mesure de la pression artérielle aux deux bras en position allongée ou semi assise après 5 minutes de repos.
  • Avoir une prise en charge rigoureuses des comorbidités cardiovasculaires et métaboliques.
  • Effectuer une glycémie à jeun et une exploration des anomalies lipidiques si SAHOS sévère ou associé à une Obésité (et si pas de valeur antérieure à 5 ans)
  • Si absence d’HTA clinique, l’automesure à domicile se discute au cas par cas (on rappelle la spécificité de l’HTA associée au SAHOS : prédomine sur la mesure diastolique, avec un profil non dipper, et souvent masquée).
  • Ne pas réaliser de bilan thyroïdien systématique en l’absence de signes cliniques d’hypothyroïdie.

Bilan ORL et paraclinique :

  • Il est recommandé d’effectuer un examen des VAS (amygdales et position mandibulaires par le médecin généraliste, l’examen des fosses nasales, du rhinopharynx, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx, étant réservées à l’ORL)
  • En cas de traitement par pression positive continue (PPC), rechercher des signes d’obstruction nasale. Si signes il y a, un examen spécialisé des VAS doit être réalisé, mais ne retarde pas la mise en place de la PPC. Le cas échéant, on réalisera cet examen uniquement en cas de mauvaise tolérance nasale de la PPC.
  • Si le patient est candidat à d’autres traitement que la PPC (OAM ou chirurgie) un examen morphologique des VAS doit être réalisé, par un spécialiste ORL, par nasofibroscopie.
  • L’examen de l’ORL portera sur : le tour de cou, la rétrognathie, la taille des amygdales, le volume et la dorsalisation de la langue, la longueur du voile et le rétrécissement antéropostérieur et transversal des espaces rétrovélaire et rétrobasilingual.
  • L’ORL va quantifier la taille des amygdales (score de Friedman et variantes) et les anomalies vélaires et linguales (score de Mallampati et variantes).
  • Il n’est pas recommandé de réaliser un examen d’imagerie des VAS en systématique. En cas de traitement par OAM ou chirurgie, la céphalométrie, la tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance magnétique peuvent être utiles.

Mis à jour le

Traitements

Site de l’association pour l’apnée du sommeil, à destination des patients:

https://www.allianceapnees.org/

Sources:

– Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte, 2010. https://www.sfrms-sommeil.org/wp-content/uploads/2012/10/HS3_reco_sas2010-1.pdf

– Recommandations SAHOS, texte court, 2010 : https://splf.fr/wp-content/uploads/2014/07/reco_courtes_sas.pdf

– Avis de la CNEDiMTS 15 juillet 2014; https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-09/avis_cnedimts_sahos_15_juillet_2014.pdf

– Rapport SAHOS: évaluation clinique, 2014: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2014-09/rapport_sahos_-_evaluation_clinique.pdf

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