Insomnie: Les Traitements Médicamenteux
A retenir:
- Le traitement de première intention reste les mesures d’hygiène et la psychothérapie.
- Aucun traitement (hormis le Daridorexant) n’est indiqué pour l’insomnie chronique.
- Toute prescription doit être limitée dans le temps, le patient doit en être informé.
- Les médicaments respectant le plus l’architecture du sommeil sont les apparentés benzodiazépines et le Daridorexant.
- Beaucoup de traitements mentionnés ici sont utilisés hors AMM.
La demande d’un traitement médicamenteux pour des troubles du sommeil fait partie d’une des demandes les plus fréquentes en médecine générale.
Il est important de rappeler qu’aucune molécule autre que le Daridorexant n’a l’AMM dans l’insomnie chronique.
Cependant, selon le rapport de la HAS de 2006, compte tenu du fait que la sévérité de l’insomnie chronique peut varier au cours du temps, et des répercussions que celle-ci peut avoir, l’utilisation ponctuelle d’hypnotiques peut s’avérer utile pour gérer ces recrudescence (malgré l’absence d’études).
Elle reste dans tous les cas limitée dans le temps.
Elles ont toutes des propriétés communes hypnotiques, sédatives, anxiolytiques, myorelaxantes et antiépileptiques.
Si le syndrome anxieux est le facteur dominant de l’insomnie, il convient d’utiliser une benzodiazépine ayant l’AMM dans l’anxiété: Vidal
Risques et effets indésirables:
- Effets résiduels diurnes: céphalées, troubles de l’équilibre, xylostomie, altération des performances, troubles de la mémoire, somnolence.
- Effet rebond : La prescription d’hypnotiques, surtout au long cours, va entretenir l’insomnie et peut entrainer un rebond de celle-ci, à un degré plus important qu’à l’instauration des traitements, à l’arrêt de ceux-ci.
Ainsi, pour les effets résiduels, il faut prévenir le patient de ces effets, débuter à faible dose (surtout chez le sujet âgé) et en fonction de la demie vie du traitement, qui ne présage pas à elle seule des effets résiduels. De même, tenir compte des activité diurnes du patient avant la prescription des traitements (métiers à risques ?).
- Durée brève : zolpidem, zopiclone ; faible risque d’accumulation mais risque d’effet rebond.
- Durée intermédiaire : eszopiclone, loprazolam, lormétazépam.
- Durée prolongée avec risque de sédation diurne et possibilité d’accumulation notamment chez les sujets âgés : estazolam, nitrazépam.
Pour l’effet rebond, il est important de prescrire la dose minimale efficace, et d’effectuer une décroissance progressive.
Prescription:
- Ces médicaments ont l’AMM dans l’insomnie occasionnelle et transitoire, en deuxième intention, après échec des méthodes non médicamenteuses.
- Leur prescription devrait être limitée à 28 jours, y compris période de sevrage. Il est important de convenir des modalités d’arrêt avec le patient, et de programmer un suivi.
- Le bénéfice de ces traitements a été évalué par l’HAS : faible à court terme, et insuffisant au bout d’un mois.
- Les hypnotiques sont pris au moment du coucher, et il faut prévoir 7 à 8h sans activités afin de limiter le risque d’effets résiduels.
Contres indications:
- Insuffisance respiratoire sévère
- SAHOS
- Insuffisance hépatique sévère (risque d’encéphalopathie)
- Myasthénie
Liste des traitements:
Z-Drugs:
- Zolpidem (STILNOX) 10 mg: sur ordonnance sécurisée depuis avril 2017 pour en limiter les détournements. Début à demi-dose pour les sujets âgés et les insuffisants hépatiques (1/2 comprimé). VIDAL / RCP
- Zopiclone (IMOVANE) : 3.75mg ou 7mg. Début à demi-dose pour les sujets âgés et les insuffisants hépatiques ou rénaux (3.75mg). VIDAL / RCP
- EsZopiclone (Noxiben): enantiomère S de la zopiclone. La RCP prévoit une utilisation jusqu’à 6 mois dans certains cas. Le dosage initial est de 1mg, avec une posologie maximale de 3mg (2 chez le sujet âgé). AMM depuis janvier 2023. VIDAL / RCP
Le QUVIVIQ (Daridorexant) VIDAL / RCP agit en bloquant l’action de l’orexine, substance qui favorise l’éveil. Le Daridorexant, va donc diminuer l’état d’éveil et favoriser le sommeil, sans en modifier l’architecture (proportion entre les différents stades de sommeil).
Dernière molécule sur le marché, son évaluation a montré une supériorité vs Placebo, avec un effet à 12 mois:
- de -10 à – 22 minutes de temps d’éveil intra sommeil
- de – 7 à -11 minutes en latence d’endormissement
- + 9 à +22 minutes en durée totale de sommeil, évalué par le patient.
Des effets modérés donc. Mais il s’agit de la première molécule à disposer de l’AMM dans l’insomnie chronique.
C’est également le premier traitement a avoir eu un impact sur le retentissement diurne de l’insomnie, avec une réduction de la somnolence et de la fatigue.
Indication:
- Insomnie chronique (>3 mois)
- Durée du traitement aussi courte que possible et dont la nécessité doit fréquemment être réévaluée.
- L’arrêt peut se faire brutalement, sans risque de sevrage ou de rebond.
Posologie:
- Quviviq 50 mg: une prise 30 minutes avant le coucher. (dose maximale)
- Pas de diminution de dose chez le sujet âgé (à réévaluer néanmoins en fonction du risque de chute).
- Pas de modification en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.
- La dose peut être réduite à 25 mg selon la tolérance, et si prise concomitante avec des inhibiteurs du CYP3A4 (diltiazem, érythromycine, ciprofloxacine, ciclosporines, pamplemousse).
Effets indésirables et tolérance
- Pas de contre indication (sauf grossesse et allaitement: pas de recul).
- Alcool contre indiqué lors du traitement (augmentation de l’absorption du Daridorexant).
- Effets indésirables à type de céphalées et de somnolence.
- Informer le patient du risque en association avec la conduite.
A noter que ce médicament est récent et que si les études cliniques sont prometteuses, il reste a voir son effet et sa tolérance dans la pratique clinique quotidienne.
Les différentes études sur ces thérapeutiques retrouvent : une efficacité modérée, à court terme, sur l’insomnie légère. Et des effets résiduels diurnes important, à type de vertiges et de troubles psychomoteurs (demi-vie de 8h).
Une accoutumance rapide, entre 3 et 7 jours.
La durée de traitement conseillée pour les antihistaminiques est entre 2 et 5 jours.
Contre-indications:
- Risque de rétention urinaire lié à des troubles urétro prostatique.
- Risque de glaucome par fermeture de l’angle.
- Hypersensibilité à la substance
Précautions d’emploi:
- Sujets âgés.
- Affections cardiovasculaires (effet tachycardisant et hypotenseur).
- Insuffisance hépatique ou rénale sévère : risque d’accumulation.
- Effet photosensibilisant : précaution vis-à-vis du soleil lors du traitement.
Effets anticholinergiques:
- Attention à ne pas associer ces traitements avec d’autres médicaments à effet anticholinergique afin de ne pas majorer les risques de sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l’accommodation, mydriase, palpitations cardiaques, risque de rétention urinaire.
Liste des traitements:
- Doxylamine (Donormyl, Lidène) 15mg : A réévaluer au bout de 5 jours de traitement. Disponible sans ordonnance. VIDAL / RCP
- Alimémazine (Théralène 5mg cp ou 40mg/mL :1goutte = 1mL) : L’intérêt de la forme buvable peut être de rechercher la dose minimale efficace plus facilement. VIDAL / RCP
- Prométhazine (Phénergan 25mg) : La durée du traitement est en générale limitée entre 2 et 5 jours. VIDAL / RCP
Bien qu’utilisés en pratique courante en France et en Europe, les antidépresseurs n’ont pas fait preuve de leurs intérêts, ou d’un rapport bénéfice risque favorable. (Rapport 2006 de la HAS).
Ceci est confirmé plus récemment dans les guidelines européennes de 2017 pour le diagnostic et le traitement de l’insomnie. Une méta analyse de 2018 parvient à la même conclusion.
Ainsi, il n’est pas conseillé de traiter l’insomnie par antidépresseurs en l’état actuel des connaissances, et de nouvelles études sont nécessaire (faibles effectifs de sujets dans la plupart des études réalisées).
On parle ici évidemment d’insomnie primaire et pas d’insomnie comorbide avec dépression associée!
Les antidépresseurs utilisés (hors AMM):
- Les antidépresseurs tricycliques, classiquement l’Amitriptyline (Laroxyl) qui partagent les effets anticholinergiques des anti histaminiques et ont donc de nombreuses interactions et contre-indications, et sont prescrits en seconde ligne de traitement dans la dépression. VIDAL / RCP
- La Miansérine, souvent utilisée chez la personne âgée. Mieux tolérée, elle provoque cependant une somnolence diurne. VIDAL / RCP. La Miansérine est utilisée à la dose de 10mg pour l’anxiété et l’insomnie nocturne. L’ANSM a récemment publié une alerte quand à son utilisation hors AMM. Cependant, de nombreux spécialistes et notamment gériatres continuent de l’utiliser, en avançant un risque plus important des benzodiazépines et apparentés.
La mélatonine est une molécule qui possède une activité chronobiotique, à savoir qu’elle participe à la synchronisation de notre horloge biologique et du rythme circadien.
Pas encore commercialisée en tant que médicament en 2006 lors de l’élaboration des recommandations de la HAS, elle a depuis l’AMM pour la prise en charge de l’insomnie idiopathique chez les plus de 55 ans.
En effet, elle semble diminuer la latence d’endormissement et faire concorder les cycles veilles/sommeil, avec des effets résiduels diurnes plus légers que pour les benzodiazépines et apparentés.
Elle n’a pas l’AMM en revanche en dessous de 55 ans.
L’Anses a réaliser une revue des effets indésirables déclarés suite à la prise de mélatonine en 2018 (90 effets recensés) et a émis un avis :
La consommation de mélatonine doit être évitée ou soumise à l’avis d’un médecin pour :
- les femmes enceintes ou allaitantes
- les enfants et les adolescents
- les personnes qui souffrent de maladies inflammatoires, auto-immunes, d’épilepsie, d’asthme, de troubles de l’humeur, du comportement ou de la personnalité
- les personnes qui doivent réaliser une activité nécessitant une vigilance soutenue pour lesquelles une somnolence pourrait poser un problème de sécurité.
Médicaments disponibles:
Les différentes études réalisées n’ont pas pu mettre en évidence d’effet vs placebo. Ainsi, si l’efficacité de ces molécules est incertaine, elles peuvent être utilisées comme placebo. (HAS 2006)
Des anti-histaminiques sélectifs, comme la Doxepine, ou la Esmirtazapine (enantiomère S de la Mirtazapine) pourrait avoir une meilleure tolérance que les autres anti-histaminiques en limitant les effets anti cholinergiques. Ils ne sont actuellement pas disponible en France pour le traitement de l’insomnie.
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