SAHOS: Traitements
SAHOS, à retenir :
Le traitement du SAHOS :
Chez tout patient porteur d’un SAHOS, il est recommandé de donner des conseils alimentaires pour obtenir une réduction pondérale, de donner une information sur les médicaments et substances à éviter, de dépister et traiter les comorbidités et de traiter une obstruction nasale.
On distingue plusieurs thérapeutiques :
Les indications de traitements:
La PPC en 1ère intention:
Si association de trois symptômes parmi:
ET:
OAM en première intention:
Si SAHOS avec un IAH entre 15 et 30 sans comorbidité cardiovasculaire grave.
Et en seconde intention si mauvaise tolérance ou refus de la PPC.
La chirurgie:
Peut être proposée : en intention initiale de guérir, en complément pour une aide à la compliance de la PPC ou de l’OAM, ou en cas de refus / intolérance de la PPC et de l’OAM.
Les mesures hygiéno-diététiques sont recommandées en association avec les autres traitements du SAHOS.
Elle consiste en l’application d’air sous pression dans les voies aériennes supérieures via un masque nasal et / ou buccal, afin de les maintenir ouvertes et d’éviter leur collapsus. On parle « d’attelles pneumatiques ».
La prescription:
La prescription initiale est d’une durée de 4 mois, puis le renouvellement est annuel.
Les conditions de prescriptions:
L’observance: sur une période de 28 jours : au moins 3h d’utilisation quotidienne pendant 20 jours, et une durée minimale de 84 heures d’utilisation.
L’appareil:
Appareil de PPC autopilotée (la pression augmente toute seule en cas de détection d’apnée) ou appareil de PPC à pression fixe (pression constante tout au long de la nuit), associé à une titration, sans supériorité de l’un des deux appareils.
Si échec du traitement (IAH non corrigée) malgré un traitement bien conduit avec bonne observance, appareil de PPC à double niveau de pression.
A noter que l’appareil de PPC autopilotée est mieux toléré par les patients (de manière subjective) selon la HAS 2010, mais n’est pas utilisable si BPCO ou syndrome d’hypoventilation alvéolaire ou d’insuffisance cardiaque.
Conditions de suivi:
Par le médecin prescripteur, à 3 mois, 6 mois si nécessaire, puis tous les ans.
Le suivi d’un traitement par PPC à domicile nécessite l’enregistrement des paramètres suivants :
Et, à la demande du prescripteur:
Rôle du prestataire:
Le prestataire est responsable des prestations techniques (formation du patient à l’usage de la machine, remplacement en 72h si défaut (24h pour les enfants)), des prestations administratives avec notamment le rapport d’installation, transmis au médecin prescripteur, et de la fourniture du matériel.
Il réalise de plus les visites à domicile :
Il établit un rapport pour le médecin prescripteur et éventuellement le médecin généraliste. En cas de non-observance, il en informe le médecin prescripteur, et réalise des visites supplémentaires pour accompagnement.
L’objectif de l’OAM est d’avancer la mandibule pour ouvrir les voies aériennes supérieures (notamment en déplaçant la base de la langue vers l’avant) pour éviter leur collapsus.
L’efficacité de l’OAM est prouvée, mais elle reste inférieure à la PPC.
L’OAM s’adapte aux dents et éventuellement au procès alvéolaire adjacent du maxillaire et de la mandibule. Le principe mécanique de l’OAM est de prendre appui sur le maxillaire pour maintenir une propulsion forcée de la mandibule, générant ainsi des contraintes. Ces contraintes peuvent être à l’origine déplacement dentaire. Pour être efficace, l’OAM nécessite une propulsion mandibulaire importante.
Prérequis:
Il est important d’informer le patient du risque de modification de l’occlusion dentaire, dont le délai d’apparition et la sévérité ne sont pas prévisible et peuvent être irréversible.
L’orthèse doit être sur mesure, avec une titration progressive de l’avancée mandibulaire.
Le contrôle de son efficacité doit être mesuré par une PG ou PSG du sommeil. La fréquence du suivi est recommandée tous les 6 mois par un odontologiste.
Remboursement de l’OAM:
La fabrication de l’OAM est remboursée à 65% par la sécurité sociale pour les orthèses Narval, Orthomsom et Tali.
La mise en place et les réglages par l’orthodontiste sont remboursés à hauteur de 350 euros, à 70%.
On note une efficacité moindre vis-à-vis de la PPC ou de l’OAM, à compliance égale.
Elle est proposée:
Intervention sur le voile du palais :
L’efficacité doit être contrôlée par une PG ou PSG du sommeil.
Chirurgie des bases osseuses : avancée des maxillaires :
Pour les patients avec SAHOS sévère, de moins de 65 ans, avec refus / intolérance PPC et OAM, absence d’obstruction vélo amygdalienne.
Avertir le patient du risque de modifications morphologiques faciales
Traitements linguaux :
Uniquement pour les SAHOS légers a modérés avec un obstacle purement lingual sans anomalie squelettique.
Traitement de l’obstruction nasale :
Il est un facteur d’échec du traitement par PPC.
La réduction pondérale obtenue par la prise en charge diététique est le plus souvent modérée, et ses effets sur le SAHOS sont d’importance variable, souvent modestes et permettant rarement d’arrêter la PPC.
Elle reste recommandée et une prise en charge nutritionnelle globale est la plus bénéfique.
La réduction pondérale obtenue par le traitement chirurgical de l’obésité est le plus souvent importante et entraine une diminution souvent marquée de l’IAH, avec dans un pourcentage important de cas, une guérison du SAHOS permettant l’arrêt de la PPC.
Ces bénéfices doivent être évalués par une polygraphie ou une polysomnographie.
Le SAHOS peut récidiver ou s’aggraver plusieurs années plus tard, même en l’absence de reprise pondérale. Un suivi à long terme est donc nécessaire.
Il n’existe pas de traitement médicamenteux recommandé dans la prise en charge du SAHOS.
En cas de somnolence résiduelle malgré traitement, le Modafinil (Vidal / RCP) peut être prescrit (première prescription par un pneumologue ou neurologue).
Médicaments à éviter:
Les benzodiazépines, opioïdes et le sildénafil aggravent le SAHOS.
Les benzodiazépines apparentées ne semblent pas aggraver le SAHOS.
Le traitement positionnel, qui consiste à éviter le décubitus dorsal pendant le sommeil, est recommandé dans les SAHOS positionnels légers ou modérés en l’absence d’obésité importante et a condition d’en vérifier l’efficacité cliniquement et par un enregistrement.
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