La Consultation

A retenir:

  • Consultation dédiée
  • Caractériser l’insomnie: primaire, secondaire, iatrogénie…
  • Rechercher des comorbidités
  • Utiliser le questionnaire du réseau morphée
  • Proposer l’agenda du sommeil
  • Suivi régulier des progrès, et ajustements

L’insomnie est définie par l’association :

  • D’une insuffisance ressentie de l’installation / du maintient du sommeil, ou d’un sommeil de mauvaise qualité.
  • Et d’un retentissement diurne : fatigue, perte de concentration, manque de mémoire, irritabilité, erreurs dans la réalisation de tâches.

L’insomnie mérite qu’on lui accorde une consultation à part entière. Malheureusement, elle est trop souvent exprimée en fin de consultation par le patient, qui recherche un remède miracle pour dormir.
Même si cela est difficile, il est important de ne pas céder, et de programmer une consultation dédiée afin de pouvoir procéder au mieux.

De même, de nombreux patients n’évoquent pas spontanément leurs troubles du sommeil et il parait donc pertinent d’avoir une démarche active dans le diagnostic.

Lorsque la situation se présente, il peut être pertinent de :

Cela permet de temporiser pour la consultation dédiée, mais également de gagner du temps sur celle ci et d’obtenir la participation active du patient.

La première consultation

  • Caractériser le trouble
  • Rechercher des comorbidités
  • Repérer et expliquer les mauvais comportements
  • Proposer l’agenda du sommeil et la suite du suivi

Caractériser le trouble:

Pour la caractérisation de l’insomnie, la HAS retient les critères de l’ISCD3 (International Classification of Sleep Disorder) :

  • Insomnie par hygiène de sommeil inadéquate : présente depuis au moins un mois, elle est en lien avec des horaires, des consommations ou des activités inappropriées par rapport au sommeil.
  • Insomnie d’ajustement : Insomnie occasionnelle et transitoire, de quelques jours à 3 mois, en lien à un évènement stressant ou à une situation nouvelle. (Peut se chroniciser)
  • Insomnie chroniques sans comorbidités ou insomnie primaire : psychophysiologique : le conditionnement mental et physiologique s’oppose au sommeil (sans pathologie anxieuse ou dépressive associée), paradoxale : résulte d’une mauvaise perception du sommeil qui contraste avec des résultats d’enregistrements normaux, ou idiopathique : début dans l’enfance, stable, sans cause retrouvée.
  • Insomnie avec comorbidité ou insomnie secondaire : Comorbidité mentale (syndrome dépressif, bipolarité, trouble anxieux généralisé…) ou Physique : hyperthyroïdie, pathologie douloureuse, RGO, cardiopathie, neuropathie…
  • Insomnies liées à une drogue ou à une substance perturbant le sommeil : médicaments, alcool, psychostimulant (café, thé, nicotine…), hypnotique…

Ainsi, lors de la consultation, il convient de préciser:

1/Le diagnostic de l’insomnie et son retentissement :

  • Quelles sont les difficultés que vous rencontrez pour le sommeil ?
  • Est-ce que cela a un retentissement sur votre fonctionnement en journée ?
  • A quand remonte le début des troubles ?
  • Initiation ou maintien du sommeil, Sommeil non réparateur…
  • Conséquences physiques, morales, sociales, professionnelles…
  • Moins d’un mois : insomnie d’ajustement, au-delà de 3 mois, insomnie chronique.

2/Un facteur déclenchant (insomnie d’ajustement ?)

  • Avez-vous vécu un évènement important ou bouleversant, ou eu un changement de vie récemment ?
  • Prise en charge de l’anxiété associée, intérêt éventuel des thérapeutiques médicamenteuses.

3/D’éventuelles comorbidités associées :

  • Avez-vous eu un changement d’humeur, ou des épisodes d’anxiété au quotidien ?
  • Avez-vous d’autres troubles (ronflements, « impatiences » dans les jambes…) lors du sommeil (prendre l’avis du conjoint !) ?
  • Avez-vous d’autres plaintes, d’autres symptômes associés aux difficultés de sommeil ? Des problèmes de santé ?
  • Prenez-vous des médicaments tous les jours ?
  • Recherche de syndrome dépressif ou de troubles anxieux associés..
  • Recherche de SAOS ou de syndrome des jambes sans repos, parasomnies associées.
  • Recherche de comorbidités.
  • Insomnie iatrogène.

4/Préciser les comportements et les habitudes de vie liés au sommeil :

  • Consommez-vous des excitants : alcool, tabac, café, drogues, de façon régulière ?
  • Quelles sont vos habitudes de sommeil, heure de coucher et de lever ?
  • Avez-vous un rythme de vie décalé ?
  • Cela permet d’introduire les conseils d’hygiène de sommeil
  • Pour les travailleurs de nuit, des conseils sont disponibles ici

5/De préciser les attentes du patient et les démarches entreprises :

  • Avez-vous déjà essayé quelque chose pour vos troubles du sommeil ? Qu’attendez vous de cette consultation ?
  • Essai de sevrage en benzodiazépine?

Le questionnaire du réseau morphée permet de répondre à la plupart de ces questions.

Rechercher une insomnie avec comorbidités (secondaire):

A la suite de l’interrogatoire, rechercher et prendre en charge les comorbidités potentiellement responsable de l’insomnie. Cependant, une insomnie avec comorbidité peut se transformer en insomnie primaire, malgré sa prise en charge.

  • Reprendre les médicaments du patient: s’aider de la temporalité entre introduction du traitement et insomnie, des effets secondaires répertoriés sur le Vidal ou l’ANSM.
Liste des médicaments le plus fréquemment responsables d’insomnie secondaire:
  • Bétabloquants
  • Bronchodilatateurs
  • Corticostéroïdes
  • les décongestionnants,
  • les diurétiques,
  • les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS)
  • les inhibiteurs sérotoninergiques et noradrénergiques (IRSNA)
  • La présence de pathologies organique associées :
  • Pathologies douloureuses
  • Reflux gastro oesophagien
  • Pathologies pulmonaires (BPCO)
  • Pathologies cardiovasculaires
  • Troubles de la miction
  • Pathologie neurodégénératives
  • La présence d’un autre trouble du sommeil:
  • Syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS)
  • Syndrome des jambes sans repos
  • La présence de comorbidités psychiatriques:
  • Syndrome dépressif
  • Trouble anxieux généralisé
  • Bipolarité
  • Schizophrénie…
Après ce premier bilan, vous pouvez orienter votre prise en charge:
  • Traiter les comorbidités d’une insomnie secondaire
  • Présenter les principes d’une bonne hygiène de sommeil
  • Proposer la réalisation d’un agenda du sommeil sur 15 jours

La deuxième consultation:

  • Reprendre l’agenda du sommeil afin de repérer les modifications à mettre en place, et calculer l’efficacité de sommeil.
  • Formuler les causes trouvées, et les objectifs avec le patient.
  • Informer sur le sommeil normal, sur l’insomnie et sa mise en place.
  • Introduire le contrôle du stimulus et la restriction du sommeil (en fonction de l’agenda) et revoir les règles d’hygiène du sommeil.

Puis les suivantes:

  • Revoir l’agenda du sommeil, les évolutions, les progrès. Calculer les nouveaux objectifs de restriction du sommeil.
  • Revoir la vision de l’insomnie à l’aide de la restructuration cognitive.
  • Revoir les différentes méthodes et leurs applications.

Mis à jour le

L’agenda du sommeil

Sources:

– Guides des traitements comportementaux et cognitifs de l’insomnie de l’adulte à l’usage des médecins généralistes.

– Prise en charge du patient adulte se plaignant d’insomnie, en médecine générale, recommandations 2006 de la HAS.

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